ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ

В настоящее время назначение большинства противоопухолевых препаратов основывается на статистической вероятности получения положительного эффекта. Если эта вероятность достигает 80% при применении современных комбинаций цитостатиков на начальных этапах терапии относительно химиочувствительных опухолей (например, рака молочной железы), то во многих ситуациях, например при лечении карцином толстой кишки 5-фторурацилом, регресс новообразования наблюдается менее чем у 1 из 5 пациентов. В настоящее время предпринимаются интенсивные попытки, направленные на выявление предиктивных маркеров противоопухолевой терапии. Исследования подобного рода ставят две задачи: 1) молекулярно-генетическая характеристика пациента, позволяющая индивидуализировать дозировку препаратов и уменьшить риск появления токсических реакций; 2) мутационный и экспрессионный анализ опухолевой ткани с целью предсказания чувствительности новообразования к лекарственным средствам.

К настоящему времени идентифицировано несколько генных полиморфизмов, ассоциированных с повышенной чувствительностью к цитостатикам. В частности, носители мутантных аллелей генаТРМТ плохо метаболизируют меркаптопурин и нуждаются в 10—15-кратном уменьшении дозировки этого препарата [Marsh, McLeod, 2004; Dervieux et al., 2005]. Некоторые варианты гена UGT1А1 ассоциированы с повышенной чувствительностью к ири-нотекану. Соответствующий лабораторный тест, направленный на выявление подобных индивидуумов и влекущий за собой необходимость снижение стартовой дозировки препарата на 20—25%, уже рекомендован к применению FDA [Innocenti, Ratain, 2004; Innocenti et al., 2006]. Вероятно, применение метотрексата также требует пересмотра ряда количественных аспектов, в зависимости от полиморфизма гена MTHFR [Toffoli et al., 2000; Ulrich et al., 2001; Chiusolo et al., 2002; Toffoli et al., 2003]. Носительство мутантных аллелей гена DPD сопряжено с риском летальных реакций в ответ на введение 5-фторурацила [van Kuilenburg, 2004].

Химиочувствительность новообразования в заметной степени коррелирует с экспрессионными характеристиками некоторых молекул. Избыток мишени 5-фторурацила, TS, приводит к тому, что переносимые дозы препарата не могут «насытить» этот фермент и оказываются заведомо неэффективными. Высокая экспрессия DPD ассоциирована с повышенным внутриопухолевым распадом 5-фторурацила, что также негативно сказывается на результате лечения. ТР является фактором ангиогенеза, поэтому повышенная экспрессия этого фермента ассоциирована с плохим прогнозом. Однако, ТР обладает способностью активировать предшественник 5-фторурацила капецитабин, поэтому опухолеспецифическое увеличение активности фермента может способствовать локальному увеличению концентрации цитостатика [Aschele et al., 2002; Omura, 2003; Ciccolini et al., 2004; Formentini et al., 2004; van Kuilenburg, 2004; Marsh, 2005; Robert et al., 2005; Stohlmacher, 2005].

Повышенная экспрессия ферментов репарации ДНК позволяет опухоли нейтрализовать воздействие терапевтических средств. Подобный эффект подтверждён для препаратов платины и алкилирующих агентов [Robert et al., 2004; Rosellet al., 2005; Liu, Gerson, 2006]. Положительный результат при назначении антрациклинов более вероятен, когда в опухоли активирована мишень препаратов этой группы — топоизомераза П-альфа. Правда, работы подобного рода проводились только на одной группе новообразований — опухолях молочной железы [Coon et al., 2002; Di Leo et al., 2002a; MacGrogan et al., 2003; Park et al., 2003; Knoop et al., 2005; Tanner et al., 2006]. Высокая экспрессия одной из молекул тубулинов, а именно Р-ту-булина III класса, может снизить лечебный эффект таксанов и Vinca алкалоидов [Seveet al., 2005; Ferrandinaetal., 2006; Uranoetal., 2006].

Определение статуса рецепторов гормонов и HER2 для подбора таргетной терапии РМЖуже стало классическим примером молекулярной индивидуализации терапии [Di Leo et al., 2002; Roos et al., 2003; Pusztai et al., 2004]. Назначение ритуксимаба (Мабтеры) и иматиниба (Гливека) также производится исключительно на основании результатов молекулярного теста [Druker, 2004; Guilhot, 2004; Doan, Massarotti, 2005]. Огромный интерес научного и онкологического сообщества вызвали сообщения о чёткой ассоциации между присутствием мутации в гене EGFR и хорошими результатами лечения немелкоклеточного рака лёгкого гефитинибом (Ирессой) и эрлотинибом (Тарцевой) [Giaccone, Rodrigues, 2005; Imyanitovetal., 2005; Chan et al., 2006]. Хорошей воспроизводимостью отличаются работы, демонстрирующие высокую чувствительность к цетукси-мабу (Эрбитуксу) опухолей толстой кишки, содержащих амплификацию гена EGFR [Giaccone, Rodrigues, 2005; Chan et al., 2006].

Вопреки общепринятому мнению, многие из методов молекулярно-биологического анализа опухолей представляются вполне доступными для применения в условиях повседневной клинической работы. Для оценки некоторых из перечисленных выше маркеров допустимо использование нескольких альтернативных подходов. В частности, исследование экспрессии тех или иных ферментов может осуществляться как при помощи иммуногистохимии, так и посредством ПЦР-детекции соответствующих транскриптов (RT-PCR). В первом случае тест может выполняться в условиях обычной патоморфологической лаборатории. Недостатком иммуногистохимии является её полуколичественный характер, а также необходимость использования весьма дорогостоящего и не всегда доступного компонента — специфических антител. Для применения RT-PCR требуется более сложное оборудование (в частности, прибор для мониторинга ПЦР в режиме реального времени), однако к преимуществам метода следует отнести прежде всего его универсальность: в отличие от длительного процесса создания новых антител, специфические олигонуклеотиды могут быть синтезированы для любой молекулы в течение нескольких дней. В последнее время стали часто упоминаться принципиально новые технологии, подразумевающие комплексную, одновременную оценку всех элементов генома. В частности, «микрочиповые» подходы к идентификации «экс-прессионных профилей» новообразований позволили выявить несколько десятков потенциальных маркеров прогноза и химиочувствительности опухолей. Хотя приоритет подобных методов в процессе идентификации новых клинически значимых молекул представляется абсолютно неоспоримым, следует подчеркнуть, что «микрочипы» не могут применяться в рутинной диагностике, ввиду огромной стоимости, низкой чувствительности и полуколичественного характера измерений.

В табл. 7 обобщены наиболее воспроизводимые сведения о молекулярных предикторах терапии новообразований.

Табл и ца7

Молекулярные маркеры эффективности и токсичности противоопухолевой терапии

Таргетные препараты