РОЗДІЛ І
ОРГАНІЗАЦІЙНІ ПИТАННЯ ПЕРИНАТ О ЛОГІЧНОЇ СЛУЖБИ
Перинатологія як нова галузь медицини
Перинатологія — розділ акушерства й педіатрії, що вивчає розвиток та охорону здоров’я плода і новонародженого в перинатальному періоді.
Основні завдання перинатології полягають у зниженні пери-натальної смертності до так званого нескорочуваного мінімуму; запобіганні захворюваності плода і новонародженого в перинатальному періоді; зменшенні інвалідизації, спричиненої пе-ринатальними факторами.
Становлення перинатології як нової галузі медицини було затверджено на засіданні Американської колегії акушерів і гінекологів й Американської академії педіатрії в 1978 р. Перший підручник “Оиісіеїтез Гог Рсгіпаїаі Саге” було видано у 1983 р.
Організація перинатологічної допомоги в різних країнах здійснюється з урахуванням економічних можливостей і рівня розвитку медицини в державі і навіть в окремому регіоні. Пе-ринатологічна структура з медичними закладами трьох рівнів визнана найбільш раціональною.
Дуже важливим для розвитку перинатологічної допомоги є створення перинатальних центрів. Концентрація висококваліфікованих спеціалістів, сучасної діагностичної та лікувальної апаратури дає змогу надавати більш якісну допомогу при найтяжчій патології. Перинатальні центри відіграють провідну організаційно-методичну роль у системі спеціалізованих медичних закладів. Завдання центру — узагальнювати досвід ведення вагітних і новонароджених високого ризику, проводити наукові дослідження, навчати студентів, лікарів, медичних сес
тер сучасних перинатологічних технологій, тобто підвищувати рівень надання перинатологічної допомоги населенню.
Важливою ланкою перинатологічної служби є транспортування вагітних і новонароджених. Без організації служби транспортування робота перинатального центру буде не ефективною. Кваліфіковане ведення вагітних і новонароджених у період транспортування істотно впливає на результат у цілому.
Якість надання перинатологічної допомоги передусім залежить від санітарно-епідеміологічного стану лікувальних закладів. Внутрішньолікарняні інфекції є серйозною проблемою в перинатальному періоді. Від правильної організації контролю і профілактики нозокоміальних інфекцій залежать захворюваність у новонароджених, наслідки для дітей із тяжкою перинатальною патологією.
Правильне визначення заключних діагнозів при летальних наслідках істотно впливає на розуміння пріоритетних напрямків у перинатології. Кваліфіковане проведення розтину, трактування результатів визначають структуру перинатально!’ і ранньої неонатальної смертності.
Розвиток перинатології як науки і нової галузі медицини став можливим завдяки досягненням науки і медичних технологій. Успіхи генетики, фармакології, розвиток і удосконалення медичної діагностичної апаратури, біохімічних, мікробіологічних, імунологічних методів дослідження надали можливість здійснювати контроль за станом плода з найра-ніших періодів вагітності, впливати на процес розвитку, лікувати патологічні стани в антенатальному періоді та після народження дитини.
Дуже важливим є розуміння ролі шкідливих факторів, що впливають на здоров’я нащадка, у період до зачаття і розвиток преконцепційної профілактики. Проведення дошлюбного консультування й консультування подружніх пар дає можливість до зачаття виявляти мутагенні та тератогенні фактори й усувати їхній вплив, проводити превентивну санацію майбутніх батьків. Формування правильного ставлення до планування сім’ї, проведення медичного контролю під час вагітності є важливою перинатологічною проблемою.
Спостереження за вагітною жінкою варто починати в якомога ранні терміни. Необхідне повне клінічне обстеження вагітної, метою якого є оцінка її стану і виявлення факторів ризику. Діагностика екстрагенітальних захворювань у жінки, їхня
корекція та компенсація істотно впливають на кінець вагітності.
Антенатальне визначення терміну гестації дає можливість правильно планувати проведення акушерських діагностичних і лікувальних втручань, своєчасно виявляти патологію плода, зокрема затримку внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР), обгрунтовувати тактику ведення і визначати прогноз кінця вагітності. Знання терміну гестації допомагає правильно оцінювати результати досліджень.
Гіпоксія плода і новонародженого посідає одне з перших місць серед причин перинатально! захворюваності та смертності. Цей патологічний стан призводить до тяжких уражень центральної нервової системи (ЦНС) та інших органів не тільки в неонатальному періоді, але й у подальшому житті дитини. Тому рання діагностика, профілактика та лікування внутрішньо-утробної гіпоксії плода надзвичайно важливі для забезпечення здоров’я майбутнього покоління.
Антенатальна діагностика плода здійснюється на підставі клінічних даних, а також серійних ультрасонографічних досліджень і результатів вимірювання різних розмірів плода. Виявлення ЗВУР орієнтує перинатолога на пошук причин, у тому числі природжених вад розвитку, спадкових захворювань, природжених інфекцій тощо. Лікування ЗВУР полягає у введенні вагітній жінці препаратів, що покращують матково-плацентарний кровообіг, інфузії розчину глюкози, застосуванні ліпідних добавок до раціону вагітних.
Одними з основних причин перинатально! і ранньої неона-тальної смертності є природжені вади розвитку, хромосомні та генні захворювання. Проведення скринінг-до сліджень із метою виявлення природженої та спадкової патології, а також подальше уточнення діагнозу в ранні терміни дає можливість планувати закінчення вагітності.
Розвиток і кінець гемолітичної хвороби плода і новонародженого є керованими процесами. Внаслідок правильних лікарських дій зменшується частота виникнення гемолітичної хвороби. Застосування на практиці технологій профілактики та лікування приводить до зниження летальності й інвалідизації дітей при цій патології.
Розвиток мікробіологічних, вірусологічних, імунологічних і молекулярно-генетичних досліджень дав змогу діагностувати багато інфекцій, що передаються від матері до плода. Ці захво
рювання найчастіше безсимптомно перебігають у жінок, а у плода здатні спричинити грубі вади розвитку або тяжкі нео-натальні хвороби.
Окремою медичною і соціальною проблемою є ВІЛ-інфек-ція. Пандемія інфекції, гцо спричинюється вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ-інфекція) висуває перед перинатологами завдання щодо запобігання перинатальній трансмісії ВІЛ, ведення вагітності на фоні інфекції, визначення інфекційного статусу новонародженого ВІЛ-інфікованої матері.
Програма перинатального ведення містить медичну та соціальну підтримку жінок у анте-, інтра- і перинатальному періодах. Соціальна підтримка визначається існуючою системою ведення вагітної жінки, державною регламентацією надання їй допомоги. Особливої психологічної підтримки жінка потребує в момент пологів і у разі народження дитини у тяжкому стані. Розвиток психосоматичного напрямку є перспективним у пери-натології.
Інтранатальна оцінка благополуччя плода здійснюється з допомогою постійного клінічного й електронного моніторингу. Важливими складовими, що характеризують стан плода, є контроль за частотою серцевих скорочень плода, скорочувальною діяльністю матки, метаболізмом плода. Виявлення гострої гіпоксії, загроза розвитку пологової травми потребують негайних дій, що включають медикаментозну та кисневу терапію й екстрене витягання плода різноманітними методами (кесарів розтин, накладення щипців та ін.).
Запобігання передчасним пологам як одній з основних причин неонатальної смертності здійснюється при відсутності протипоказань до призначення токолітиків. Пролонгування вагітності допомагає прискорити дозрівання сурфактанта легенів плода шляхом введення матері різноманітних ліків (головним чином глюкокортикоїдів). Завдяки перинатальній профілактиці синдрому респіраторних (дистрес) розладів у недоношених дітей істотно знижується летальність при цій патології. Проведення профілактики внутрішньошлуночкових крововиливів, що виникають переважно на фоні дихальних розладів у недоношених дітей, покращує їхній прогноз.
Важливою проблемою перших хвилин постнатального періоду, що може визначити рівень здоров’я протягом усього життя, є первинна реанімація новонароджених. Оцінка стану новонародженого, порядок дій і прогноз мають базуватися не лише
на показниках за шкалою Апгар. Досягненням перинатології є впровадження в практику алгоритму первинної реанімації новонароджених, що грунтується на профілактиці холодового стресу, відтворенні прохідності дихальних шляхів, підтримці ефективної вентиляції легенів і серцевої діяльності, медикаментозній терапії.
Оцінка стану новонародженого грунтується на визначенні його гестаційного віку (за шкалою Боларда), клінічно-параклі-нічному обстеженні та виявленні транзиторних станів. Впровадження в практику масового скринінгу новонароджених допомагає розпізнати найбільш розповсюджені спадкові й природжені захворювання: фенілкетонурію, гіпотиреоз, природжену гіперплазію надниркових залоз і муковісцидоз — та призначити з народження коригувальну терапію. Сучасна перинатоло-гія постійно вдосконалює принципи догляду і вигодовування новонароджених. Пріоритетним напрямком варто вважати формування настанови на тривале грудне вигодовування дитини. Цьому сприяють раннє прикладання дитини до грудей у пологовій залі, спільне перебування матері та дитини й ін. Дотримання теплового режиму — дуже важливий компонент ведення новонароджених, особливо з малою масою і/або патологічними станами. Респіраторна терапія разом з ефективним патогенетичним інфузійним лікуванням визначають наслідки більшості тяжких процесів у новонароджених.
Синдромальний підхід до надання допомоги при невідкладних станах цілком виправданий. Найбільш розповсюдженими синдромами в перинатальному періоді, що потребують термінової терапії, є гіпербілірубінемія, гіпоглікемія, судоми, серцева недостатність, шок, розлади дихання, оліго- й анурія, зригування і блювання, відсутність дефекації. Виявлення патологічного синдрому потребує визначення етіологічної причини його виникнення. Під час діагностики і диференційної діагностики кожному новонародженому слід проводити патогенетичну син-дромну терапію. У перинатальному періоді застосовують багато профілактичних технологій запобігання синдрому респіраторних (дистрес) розладів і внутрішньошлуночкових крововиливів, гемолітичній і геморагічній хворобам новонароджених, гонобленореї, ВІЛ-інфекції плода і новонародженого тощо.
Проведення медикаментозної терапії при патології у вагітних жінок є необхідним, тому що захворювання і патологічні стани порушують нормальний розвиток плода. Застосування
ліків дає можливість покращити стан вагітної жінки и опосередковано (при корекції патології у матері) або безпосередньо здійснювати лікувальний вплив на плід.
При медикаментозній терапії у вагітної або жінки, що годує грудьми, підвищується ризик виникнення несприятливих наслідків у плода і/або новонародженого. З цієї причини лікар має бути обізнаним в питаннях перинатально!’ фармакології і на основі цих знань підходити до вибору того або іншого лікарського засобу.
Розвиток перинатології в Україні є об’єктивною реальністю. Сьогодні для поступального руху цієї галузі медицини треба розв’язати низку завдань, серед яких провідне місце посідає підготовка спеціалістів, що володіють знаннями світових стандартів перинатологічної допомоги.
Організаційна структура перинатологічної служби, завдання перинатальних центрів і транспортування новонароджених
Сучасна регіональна організаційна структура перинатально! допомоги, що діє в деяких економічно розвинених країнах світу, передбачає наявність лікувальних закладів трьох рівнів.
Перший рівень — це лікувальний заклад, у якому створено умови для проведення комплексу заходів, а саме:
— ведення і розродження жінок з неускладненою вагітністю;
— виявлення вагітних груп ризику, які підлягають транспортуванню до лікувального закладу другого рівня, ініціювання їхнього переведення;
— запобігання розвитку непередбачуваних ускладнень, що виникають під час вагітності та пологів;
— проведення розродження кесаревим розтином протягом ЗО хв після ухвалення рішення;
— здійснення трансфузії (завжди є кров і свіжозаморожена плазма);
— подання цілодобової анестезіологічної допомоги, проведення рентгенологічної, ультразвукової та лабораторної діагностики, моніторингу серцевої діяльності плода;
— здійснення післяпологового спостереження за жінкою;
— оцінювання стану здоров’я новонародженого і надання йому медичної допомоги;
Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000