ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. Структурные изменения сердца варьируют от незначительных до резко выраженных. Могут выявляться утолщение миокарда за счет его отека, дилатация и тромбоз полостей сердца, геморрагии, микроабсцессы. При очаговых М. обнаруживают ограниченное количество воспалительных инфильтратов (6-12), а при диффузных М. изменения носят тотальный характер, однако обычно в одних отделах миокарда они выражены в большей, а в других — в меньшей степени. Иногда патологический процесс локализуется преимущественно в проводящей системе сердца: АВ-узле, пучке Гиса и его ножках. Описан и изолированный М. предсердий. В ряде случаев обнаруживается сопутствующий перикардит с фибринозным или геморрагическим выпотом, эндокардит. Казуистически редко может выявляться локальное истончение стенки ЛЖ с формированием микроаневризм. При тяжелом течении М. после разрешения воспалительного процесса морфологические данные могут быть такими же, как при ДКМП.

При гистологическом исследовании выявляются воспалительная инфильтрация миокарда, повреждение и некроз кардиомиоцитов, их замещение фиброзной тканью. Инфильтрат может состоять из клеток различных типов: полиморфонуклеаров, лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, плазматических и даже гигантских клеток. При бактериальных М. преобладают поли-морфонуклеары, а при вирусных — лимфоциты. Эозинофильная инфильтрация характерна для аллергических М. Преимущественно гигантоклеточная инфильтрация встречается при крайне тяжелом течении М. и указывает на безнадежный прогноз.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Клинические признаки М. неспецифичны. Больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, слабость, одышку, сердцебиения и перебои, а также на боли в грудной клетке, которые могут быть связаны с сопутствующим перикардитом или некрозом миокарда. При физи-кальном исследовании могут выявляться тахикардия, ослабление звучности первого тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке. При тяжелом течении М. манифестирует выраженными признаками застойной недостаточности кровообращения. При молниеносном течении М. правожелудочковая недостаточность может отсутствовать, на первый план выступают артериальная гипотония и застойные явления в легких.

ЭКГ. Изменения ЭКГ при М. встречаются значительно чаще, чем клинические признаки. Обычно регистрируются неспецифические изменения фазы реполяризации: депрессия или подъем сегмента ST, инверсия зубца Т. Считают, что подъем сегмента ST более характерен для М., чем депрессия ST, и отражает преимущественное вовлечение в воспалительный процесс субэпикар-диальных слоев миокарда. Нередко у больных острыми М. регистрируются патологические зубцы Q и уменьшение амплитуды зубцов R. Эти изменения ЭКГ носят преходящий характер и сохраняются от нескольких дней до полугода и более.

Нарушения АВ-проводимости при М. встречаются более редко, чем неспецифические изменения ST-T. В то же время для М., осложняющих течение некоторых инфекционных заболеваний, АВ-блокады весьма характерны и по существу являются ключом к диагнозу. Примерами служат АВ-блокады при болезни Лайма (бореллиоз) и дифтерии.

Возникновение блокады ножек пучка Гиса (особенно левой) обычно свидетельствует об обширности поражения и указывает на неблагоприятный прогноз.

Желудочковая и предсердная экстрасистолии часто встречаются при М, но не имеют серьезного прогностического значения. Значительно более редко регистрируются эпизоды мерца

тельной аритмии, являющиеся неблагоприятным прогностическим признаком.

ЭхоКГ. При бессимптомных и легко протекающих вариантах М. данные ЭхоКГ могут быть практически нормальными либо указывать на слабо или умеренно выраженную дисфункцию ЛЖ (небольшая дилатация полости, снижение систолической экскурсии стенок, уменьшение фракции выброса).

При острых М. с тяжелым течением и быстрым прогрессированием недостаточности кровообращения выявляется резко выраженное снижение сократимости ЛЖ, причем примерно в половине случаев оно носит сегментарный характер: зоны акинезии и гипокинезии в одних отделах контрастируют с нормальной или почти нормальной сократимостью в других. Неравномерное нарушение сократимости различных сегментов ЛЖ объясняется присущим М. негомогенным характером поражения миокарда и может создавать трудности при дифференциальной диагностике с ишемической болезнью сердца. В отличие от ДКМП для острого М. с тяжелым течением характерно несоответствие между резко выраженным снижением контрактильности миокарда и небольшой степенью его дилатации. При острых М. может выявляться и такой уникальный признак, как значительное увеличение толщины стенки ЛЖ, носящее обратимый характер и связанное с реактивным отеком. У больных с резко выраженной диастолической дисфункцией ЛЖ преобладают рестриктивные нарушения гемодинамики.

Значительная дилатация ЛЖ и других камер сердца может выявляться у больных с подострыми и хроническими вариантами М. Примерно у 15% больных с тяжелым течением М. обнаруживаются тромбы в ЛЖ, формирование которых связано с сегментарной гипокинезией миокарда и сопутствующим эндокардитом. Дисфункция правого желудочка и его дилатация выявляются приблизительно у 20% больных (56).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. В диагностике М. находят применение такие сложные методы, как магнитно-резонансная томография и сцинтиграфия миокарда с галлием-67 и технецием-99 m пирофосфатом, которые позволяют визуализировать зоны воспаления и некроза. Наиболее информативна сцинтиграфия с введением моноклональных антимиозиновых антител, меченных индиу-мом-111. Чувствительность этого метода составляет 100%, а специфичность — 60%.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. При М.,

осложняющих течение инфекционных заболеваний, а также неинфекционных системных процессов, закономерно выявляются признаки, свидетельствующие об активном воспалительном процессе: ускоренная СОЭ, С-реактивный протеин, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы. Эти же изменения обычно имеют место и при постинфекционных острых М. с тяжелым течением. Для хронических, а в ряде случаев и подострых М. признаки активности воспалительного процесса не характерны.

При острых М. вследствие повреждения и некроза миокарда может значительно повышаться уровень КФК, МВ-КФК, транса-миназ и ЛДГ в плазме крови.

При проведении иммунологических исследований обычно выявляется повышение уровня иммуноглобулинов и титров антител к тем или иным инфекционным агентам.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Диагноз М. является одним из наиболее сложных в кардиологии, что связано с отсутствием специфических клинических проявлений. Поэтому ошибочные диагнозы встречаются значительно чаще, чем правильные (55). Известно, что диагноз М. подтверждается данными гистологического исследования биоптатов миокарда не более чем в 30% случаев. Достаточно вероятен диагноз М. у тех больных, у которых симптомы поражения сердца (в особен

ности очевидные признаки недостаточности кровообращения) возникают на фоне выявленного инфекционного заболевания или системного процесса (например, при системной красной волчанке). Ключом к правильному диагнозу могут быть нарушения АВ-про-водимости. Так, АВ-блокады, возникающие при болезни Лайма и дифтерии, практически являются бесспорным признаком М.

Анамнестические указания на недавно перенесенную вирусную инфекцию имеют некоторое, хотя и весьма ограниченное значение для диагноза М. Вероятность М. увеличивается при наличии лихорадочного синдрома. У больных с впервые выявленной необъяснимой недостаточностью кровообращения диагноз М. верифицируется данными пункционной биопсии миокарда лишь в 10% случаев.

Весьма проблематична диагностика при малосимптомных проявлениях М. Этот вопрос обычно не имеет существенного практического значения, однако для некоторых областей медицины (например, для спортивной) является чрезвычайно актуальным. Временное отстранение спортсменов от тренировок и соревнований является той мерой, которая обеспечивает полное восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы, тогда как продолжение активных занятий спортом может привести к инвалидизации атлетов.

В настоящее время считают, что диагноз М. может считаться строго обоснованным только при его подтверждении данными пункционной биопсии миокарда. Наибольшим признанием пользуются диагностические критерии, предложенные группой американских морфологов и принятые на конференции в Далласе, проходившей в 1986 г. (табл. 5). Строгим диагностическим критерием М. признается наличие воспалительной клеточной инфильтрации и некроза или повреждения кардиомиоцитов. При выявлении клеточной инфильтрации и нормальных кардиомиоцитов диагноз М. считается сомнительным (вероятным). Данные повторной биопсии миокарда позволяют определить динамику или исход процесса и говорить о персистирующем, разрешающемся или разрешившемся М.

Таблица 5

Далласовские критерии миокардита (1986 г.)

Первая биопсия

Определенный миокардит Вероятный (сомнительный) миокардит Не миокардит

Повторная биопсия

Персистирующий (продолжающийся) миокардит Разрешающийся («заживающий») миокардит Разрешившийся («заживший») миокардит

Следует учитывать, что гистологические критерии М. имеют свои ограничения. В частности, может быть сложной дифференциация «воспалительных» мононуклеарных клеток с интерстициальными фибробластами и перицитами. Пункционная биопсия миокарда может быть неинформативной, если проводится с опозданием, после исчезновения клеточной инфильтрации миокарда. Весьма показательным в этом отношении является случай острого М., описанный A. Tsintsof и соавт. в 1993 г. (74). Американская школьница 12 лет была госпитализирована через три недели от начала заболевания ветряной оспой в связи с внезапно развившейся терминальной недостаточностью кровообращения. На второй день после госпитализации диагноз М. был подтвержден данными пункционной биопсии миокарда и еще через несколько дней пациентке была произведена трансплантация сердца. При гистологическом исследовании эксплантата никаких признаков воспаления выявлено не было, сердце представлялось таким же, как при ДКМП.

При хронических и подострых вариантах течения М. его дифференциация с ДКМП возможна лишь с помощью пункционной биопсии миокарда. Гистологические признаки М. выявляются у 15-25%, а иммуногистологические — у 30-50% больных с диагнозом ДКМП. Следует отметить, что дифференциация этих двух заболеваний в настоящее время представляет в основном академический интерес, поскольку методы их лечения практически не различаются.

В ряде зарубежных публикаций последнего периода подчеркивается сложность дифференциальной диагностики М. и остро-

6-1825

го инфаркта миокарда. Нередко острые вирусные М. протекают с выраженным болевым синдромом, инфарктоподобными изменениями ЭКГ (вплоть до формирования патологических зубцов Q) и с выбросом в кровь миокардиальных ферментов, обусловленным некрозом миокарда. Наличие зон гипокинезии миокарда также может быть интерпретировано в пользу ИБС.

Наблюдающееся при ЭхоКГ у части больных М. увеличение толщины стенок ЛЖ, связанное с отеком, может привести к ошибочному диагнозу ГКМП. При острых М. иногда преобладают нарушения диастолической функции ЛЖ, что может создать сложности при дифференциальной диагностике с рестриктивной КМП.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ. В подавляющем большинстве случаев М. протекают абортивно, без выраженной симптоматики и заканчиваются клиническим выздоровлением в течение нескольких недель. Изменения ЭКГ и нарушение функции ЛЖ могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Считают, что даже при наличии признаков недостаточности кровообращения М. разрешается без последствий у 90% больных. С другой стороны, известны и крайне тяжелые варианты течения М. с быстрым прогрессированием рефрактерной недостаточности кровообращения и летальным исходом. При крайне редко встречающемся гигантоклеточном М. прогноз безнадежен.

Острые вирусные М. характеризуются более благоприятным прогнозом, чем подострые и хронические. Считают, что больные с недостаточно выраженным иммунным ответом (с относительно небольшим повышением уровня Ig G) характеризуются увеличенным риском развития аутоиммунного хронического М.

Даже при небольших структурных изменениях миокарда у больных М. ( в том числе и очаговым) возможна внезапная смерть от фибрилляции желудочков или асистолии. Наблюдающееся в последнее время в ряде европейских стран увеличение частоты внезапной смерти в юношеском и детском возрасте в семьях выходцев из Африки и Азии связывают с ростом заболеваемости М.

ЛЕЧЕНИЕ М. В терапии больных М. важное значение придают ограничению физической активности, а в тяжелых случаях — соблюдению строгого постельного режима. Применяются стандартные методы лечения недостаточности кровообращения, включая терапию сердечными гликозидами, диуретиками и ингибиторами АПФ. Назначение сердечных гликозидов должно быть весьма осторожным в связи с повышенным риском возникновения гликозидной интоксикации.

Выбор ингибиторов АПФ является произвольным. Имеются интересные экспериментальные данные о том, что терапия кап-топрилом, в отличие от эналаприла, приводит к значительному уменьшению воспалительных изменений миокарда, к предотвращению его некроза и кальцификации, а также к повышению выживаемости животных. Не исключено, что преимущества каптоп-рила обусловлены его способностью связывать свободные кислородные радикалы за счет наличия SH-rpynn.

Специфические методы лечения М. не разработаны. Нестероидные противовоспалительные препараты при острых М. считаются противопоказанными из-за их способности активизировать воспалительный процесс у экспериментальных животных.

Несмотря на негативное влияние кортикостероидов на течение и исходы экспериментального М., их широко применяли в клинике в течение последнего десятилетия. В 1995 г. J. Mason и соавт. опубликовали результаты первого крупного международного клинического исследования по оценке эффективности иммуносупрессивной терапии при вирусных М., проведенного на современном научном уровне (48). В это исследование (The Myocarditis Treatment Trial) включали только больных с диагнозом, подтвержденным данными биопсии миокарда. Всего было отобрано 111 больных (средний возраст 42 г.) с тяжелым течением подострого М. и недостаточностью кровообращения II—IV ФК. Пациенты были распределены на две группы — основную и контрольную. В контрольной группе проводилась только стандартная терапия недостаточности кровообращения дигок-сином, диуретиками и эналаприлом, а в основной группе в тече

ние 24 нед. больные дополнительно получали преднизолон в сочетании с азатиоприном или циклоспорином. Вначале преднизолон давали по 1,25 мг/кг в день с постепенным уменьшением дозы. Азатиоприн назначали по 2 мг/кг в день, а циклоспорин — по 10 мг/кг в день. Исходы М. были весьма неблагоприятными: умерли 34 человека, 10 больным была произведена трансплантация сердца. Прогноз у пациентов основной группы оказался нисколько не лучше, чем в контрольной группе, а гемодинамические показатели ухудшились в несколько большей степени.

Проведенное исследование убедительно продемонстрировало бесперспективность рутинной терапии М. иммуносупрессорами. Назначение кортикостероидов считается обоснованным лишь при М. аллергического генеза, например, при эозинофильном М., развившемся у больного с бронхиальной астмой. Не исключено, что кортикостероиды смогут найти применение при хронических М., в происхождении которых придают значение аутоиммунным механизмам.

Перспективы клинического применения при М. противовирусных агентов — рибаверина, рекомбинантного альфа-интерферона, поликлонального иммуноглобулина в настоящее время неясны.

При инфекционных невирусных М. проводят терапию антибиотиками, показанными при том или ином конкретном заболевании.

Редкие варианты миокардитов

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ М. Аллергические М. могут развиваться в ответ на воздействие многих провоцирующих факторов. Наиболее частыми из них являются сульфаниламиды, пенициллин и метилдопа. М. данного типа могут возникнуть и у больных с бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями. Характерны эозинофилия и инфильтрация миокарда эози

нофилами. Аллергические М. редко распознаются при жизни. Несмотря на то, что аллергические М. обычно не приводят к значительным структурным изменениям миокарда, они ассоциируются с повышенным риском внезапной аритмической смерти. Показана терапия кортикостероидами.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ М. Крайне редко встречающиеся гигантоклеточные (или гранулематозные) М. характеризуются инфильтрацией миокарда гигантскими многоядерными клетками, резко выраженным обширными некротическими изменениями, тяжелым и бурно прогрессирующим течением и фатальным исходом. Этиология гигантоклеточных М. неизвестна. Консервативная терапия бесперспективна. Единственным эффективным методом лечения является трансплантация сердца.

М. ПРИ СИНДРОМЕ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД). Поражение сердца имеет место у 25-50% больных СПИДом, однако клинически выраженные формы встречаются не более чем в 10% случаев. М. может быть вызван самим вирусом иммунодефицита человека, а также широким спектром других вирусов, грибковыми, паразитарными и бактериальными агентами. Нередко М. при СПИДе протекает с клиникой тяжелой застойной недостаточности кровообращения.

М. ПРИ ДИФТЕРИИ. Проблема дифтеритических М. весьма актуальна в России и других странах СНГ, где наблюдается значительное увеличение заболеваемости дифтерией. М., индуцируемый экзотоксином, остается одним из наиболее опасных осложнений дифтерии. Он развивается у 10-25% больных. Дифте-ритический экзотоксин обладает тропностью к проводящей системе сердца. Характерны депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т, нарушения АВ- и внутрижелудочковой проводимости и недостаточность кровообращения. Уровень смертности при диф-теритическом М. составляет около 60%.

М. ПРИ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА. Болезнь Лайма (боррелиоз) вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi, которая была идентифицирована в США в маленьком городке Новой Англии — Лайме (Lyme) в 1982 г. Тогда же появились первые сообщения о возможности поражения сердца. Переносчиком возбудителя является иксодовый клещ. Болезнь Лайма встречается относительно часто — серопозитивны около 2-5% сельских жителей и до 25% рабочих, занятых на лесоповале. Наиболее частыми и ранними признаками боррелиоза являются мигрирующая эритема и лихорадка. Позже могут присоединиться неврологические проявления (паралич лицевого или других краниальных нервов, менингит, радикулопатия) и артрит одного из крупных суставов. М., называемый также кардитом Лайма, в Европе встречается у 0,3-0,4% инфицированных, а в США — у 8-10%, что, вероятно, объясняется различной контагиозностью возбудителя. Обычно кардит развивается в период от 3 нед. до 5 мес. после инфицирования. Одним из специфических признаков кардита является АВ-блока-да, которая в 50% случаев быстро прогрессирует до полной поперечной блокады, что нередко сопровождается обмороками в связи с угнетением активности центров автоматизма в желудочках (26). Сообщалось о прогрессировании АВ-блокады от I до III степени в течение нескольких минут. Поэтому появление АВ-блокады I степени при боррелиозе является показанием к госпитализации больных, а АВ-блокады II степени — к имплантации временного кардиостимулятора ( обычно на период от нескольких дней до недели). Прогноз кардита при болезни Лайма благоприятный. При АВ-блокаде П-Ш степени рекомендуют в/в терапию высокими дозами пенициллина (до 20 млн. ед. в день) или цефтриаксона (2 г в день) в течение 14 дней, а при АВ-блокаде I степени — прием внутрь доксициклина по 100 мг 2 раза в день или амоксициклина по 500 мг 3 раза в день.

БОЛЕЗНЬ ЧАГАСА. Американский трипаносомоз (болезнь Чагаса) является зоонозом, который вызывается протозойным паразитом Tripanosoma Crusi (25). Инфицирование происходит

после укуса кровососущего клопа. Заболевание описано Carlos Chagas в 1909 г. Болезнь Чагаса эндемична почти во всех странах Латинской Америки, где она является ведущей причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Американский трипаносомоз протекает как хронический М., клинические признаки которого возникают через 15-20 лет после инфицирования. В патогенезе болезни Чагаса придают важное значение как персистиро-ванию возбудителя в миокарде с образованием кардиотропного токсина, так и аутоиммунным механизмам.

При болезни Чагаса поражается как левый, так и правый желудочек. Характерны кардиомегалия, резко выраженный фиброз миокарда, формирование аневризмы в области верхушки. В клинической картине на первый план выступают явления бивентри-кулярной недостаточности кровообращения, обычно развивается блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передне-верхней ветви левой ножки, нередко имеют место пароксизмы желудочковой тахикардии.

Диагноз верифицируют серологическими методами. В частности, высокой чувствительностью и специфичностью обладает тест фиксации комплемента Мачадо-Гуеррейро. Прогноз при болезни Чагаса весьма серьезен. Проводится стандартная терапия ХНК. Эффективность антипаразитарных препаратов (нифур-тимокса и бензимидазола) изучена недостаточно.

М. ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ. При ревматоидном артрите М. встречается часто — у 20% больных, однако, как правило, протекает легко, не приводя к развитию серьезной дисфункции миокарда. При патоморфологическом исследовании выявляют гранулематозные инфильтраты или неспецифические интерстициальные клетки. Примерно у 10% больных имеют место нарушения АВ-проводи-мости (обычно это АВ-блокады I степени). Более серьезную проблему при ревматоидном артрите представляют перикардиты, которые встречаются у 10-50% больных и могут привести к конст-рикции сердца.

При системной красной волчанке М. выявляется клинически примерно у 10% больных, а при аутопсии значительно чаще — у 40%. Иммуногистологические методы позволяют обнаружить противоядерные антитела в миокарде практически у всех больных с волчаночным М. Прогноз относительно благоприятный. В комплексной терапии рекомендуется энергичное лечение пред-низолоном и иммунодепрессантами.

При полиомиозите/дерматомиозите М. встречаются часто (у 30-40% больных), могут протекать с явлениями ХНК и обычно сочетаются с активным поражением скелетных мышц. Проводится терапия преднизолоном или другими кортикостероидами, в случае их неэффективности назначаются иммунодепрессанты.

При склеродермии М. встречается редко; преобладает другой тип поражения миокарда — фиброз, который в отдельных случаях может протекать с клиническими проявлениями, весьма близкими рестриктивной или дилатационной кардиомиопатии.

КАРДИОМИОПАТИИ И МИОКАРДИТЫ, П. X. Джанашия, В. А. Круглов, В. А. Назаренко, С. А. Николенко, 2000