2.2. Эндоскопический метод

Эндоскопический метод исследования полых органов и полостей тела человека сегодня является одним из основных, позволяющих с большой точностью определять диагноз, либо существенно уменьшать число предлагаемых диагнозов. Следует заметить, что наиболее широкое распространение эндоскопические методы получили в гастроэнтерологии. Это связано, прежде всего, с тем, что требуетсяизучение полых органов, а, кроме того, другие методы исследования имеют ограниченные возможности (например, рентгенологический). Существенным являетсятакже в большинстве случаев необходимость получения биопсий, которую можетобеспечить только эндоскопическая манипуляция.

Создание фиброволоконных или гибких эндоскопов взамен жестких позволило эндоскопии стать рутинным методом обследования больного. До этого она использовалась редко и, как правило, с научной целью, требовала тщательной подготовки и осторожного выполнения вследствии большого числа осложнений. В настоящее время эндоскопический метод исследования доступен большинству стационарных лечебных учреждений, а также врачам поликлиник.

В наши дни в гастроэнтерологии используются различные виды приборов (эндоскопов) на фиброволоконной оптике. Наиболее широко распространены приборы с торцевым расположением оптики, позволяющими осматривать последовательно пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, их называют эзофагога-стродуоденоскопы или панэндоскопы. Существуют, конечно, и приборы для

например, эзофагоскоп или специальные приборы

холангио- и панкреатографии. На методике hi -Hi ilium ulit верхних отделов желудочно кишечного тракта мы не

Miiiiioiliit.H nii и, поскольку она подробно описана во многих специальных руко-н, мы хотели бы остановиться на показаниях и противопоказани такого исследования.

11.Ш I собственный опыт, а также примеры организации эндоскопической службы других стран (4) указывают, что при любых жалобах, которые могут быть связаны с нарушением функции ЖКТ обследование больного следует начинать сэндоскопии. Исключение составляют жалобы на дисфагию, когда обследованиенужно начинать с рентгенологического исследования с барием. Представление,что эндоскопию следует применять в том случае, когда рентгенологическое обследование было безрезультатным является ошибочным по нескольким причинам.Прежде всего, точность рентгенологического метода даже при очаговых поражениях слизистой оболочки желудка (язвы) не высока, т.е. приходится использоватьдва метода для одного больного. Кроме этого, в последнее время врача не столько должно интересовать наличие или отсутствие язвенного дефекта, его интересдолжен смещаться в сторону характеристики самого язвенного дефекта, внешнеговида постязвенного рубца, состояния слизистой оболочки вокруг язвы, в желудкеи двенадцатиперстной кишке в целом. Только располагая такой информациейможно спланировать правильное лечение, например язвенной болезни, прогнозировать ремиссию. А рентгенологический метод, к сожалению, такую информацию дать не может. Более того, рентгенологический метод не способен обеспечить адекватную диагностику диффузных поражений слизистой оболочки желудка, лечение и профилактика которых приобретает в последние годы все большеезначение. В тоже время гастроскопия с множественной биопсией позволяют точно диагностировать заболевание, осуществлять его дифференциальную диагностику и, соответственно, точно планировать адекватное лечение.

Наиболее частой жалобой, с которой больные обращаются к врачу является диспепсия. И в случаях, когда этот симптом выступает изолированно, без какихлибо других проявлений заболевания, врач часто колеблется направлять такогобольного на эндоскопическое обследование или нет. В настоящее время большинство врачей все еще направляют больного на рентгенологическое обследование,которое, как правило, не дает результатов и в итоге больной все равно попадает,потеряв много времени, на эндоскопию либо ему назначают лечение «ех juvanti-bus», которое не всегда является адекватным и дает лишь временный или чистопсихологический эффект. Для оправдания такой тактики ряд исследователейпредлагают разделить диспепсию на простую, т.е. изолированную у молодыхбольных, и «осложненную**, когда она наблюдается у больных старше 45 лет, со

провождается потерей веса, рвотой, длительными болями в дневное время, или и анамнезе имеется язвенная болезнь, хирургические вмешательства на ЖКТ. Дляторой категории больных предлагают использовать эндоскопию, а для первойрентген (5). Такая точка зрения неправильна, потому что, чем меньше симптомов, тем больше вероятность того, что имеется диффузное поражение слизистойоболочки желудка, которое рентгенологическим методом не диагностируется (например: гастрит). Более того, у 58% таких больных имеется нормальная эндоскопическая картина и только биопсийные исследования подтверждают у них ту илииную форму хронического гастрита (6). Таким образом, больные с малосимптом-ным течением заболевания, с изолированными жалобами прежде всего нуждаются в эндоскопическом исследовании с множественной биопсией.

Абсолютных противопоказаний к эндоскопическому исследованию верхних отделов ЖКТ не существует, за исключением заболеваний пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок или имеется большой риск перфорациипищевода (ожог пищевода, рубцовая стриктура и т.д.). Относительным противопоказанием для проведения эндоскопического исследования верхних отделовЖКТ является общее тяжелое состояние больного в связи с наличием сопутствующих заболеваний. Однако все должно определяться диагностической ценностью эндоскопического исследования в конкретной ситуации. Естественно, если убольного с острым нарушением мозгового кровообращения или острым инфарктом миокарда развивается желудочно-кишечное кровотечение, то безусловно напроведение диагностической и лечебной эндоскопической процедуры нужно идти.Значительно сложнее решается вопрос о выполнении диагностической эндоскопии больному с нарушениями ритма сердца или перенесшему в прошлом несколько инфарктов миокарда. Эндоскопическое обследование сказывается в основномна частоте сердечных сокращений, вызывая синусовую тахикардию, которая вподавляющем большинстве случаев не ведет к нарушениям ритма и не проявляется клинически (7). Тем не менее у подобных больных необходимо иметь свежую электрокардиограмму больного и в тесном контакте с кардиологом продумать премедикацию с использованием седативных и коронаролитическихсредств. Большое значение имеет психологический настрой больного, в частности в указанном выше исследовании было показано, что у больных, при повторных исследованиях, частота сердечных сокращений существенно не возрастает.Следовательно нельзя не учитывать то обстоятельство, впервые ли выполняетсяпроцедура и, если да, то, очевидно, это должно отразиться на той седативной терапии, которую запланировал врач перед исследованием (9). Необходимо такженастроить эндоскописта на более тщательное обследование, чтобы получитьмаксимально возможное количество информации от диагностической процедуры, в частности взять 5-6 биоптатов из различных участков слизистой оболочки

желудка, использовать, если это необходимо, различные дополнительные методики (о них будет сказано ниже), позволяющие более полно судить о структуре и функции желудка.

Возможности эндоскопического метода исследования желудка не ограничиваются только визуальным осмотром его полости и взятием биопсий, существует целый ряд дополнительных методов, которые используются вместе с эндоскопией.

Хромогастроскопия — метод исследования структуры и функции желудка, основанный на введении в желудок различных красителей, способных окрашивать ту или иную ткань. Хромогастроскопию разделяют на несколько видов в зависимости от используемого красителя для выявления очагов кишечной метаплазии и раковых клеток. Сущность метода состоит в том, что при раке краска (метиленовый синий) диффундирует через мембрану клетки, а при кишечной метаплазии эпителиоциты абсорбируют ее. При эндоскопии такие участки выглядятярко синими и краска с этих участков не смывается. Непременным условием является непосредственный контакт красителя с опухолевой тканью, в противномслучае, например при подслизистом росте опухоли, она не прокрашивается. Этаметодика очень важна в том случае, когда слизистая оболочка желудка выглядитнормальной, а при проведении хромогастроскопии обнаруживаются участки, изкоторых прицельно можно взять биопсию и уточнить характер изменений. Подробно методика описана в руководствах по эндоскопии (8). Хромогастроскопияс конго красным применяется для определения размеров кислотопродуцирующейзоны желудка. Метод основан на том, что при кислых значениях pH индикаторменяет свой цвет. Обычно при гастроскопии в желудке распыляют 0,3% растворконго красного, после чего обнаруживают, что кислотопродуцирующая зонаокрашена в черный цвет, а антральный отдел в красный. Нередко эту методикуиспользуют для определения границ кислотопродуцирующей зоны и антрального отдела для последующих хирургических вмешательств на желудке. Методикаимеет много различных вариантов, которые описаны в специальной литературе.

Трансэндоскопическая pH метрия стала использоваться при эндоскопическом исследовании сравнительно недавно. Метод позволяет с помощью тонкого трансэндоскопического зонда определять pH в различных участках слизистой оболочкижелудка. Определение pH непосредственно на слизистой оболочке имеет ряд преимуществ, по сравнению с обычным методом. Например, даже при отсутствиирефлюкса в момент исследования определение pH по ходу пищевода позволяетобнаружить рефлюкс, а также судить о его высоте. В желудке этот метод позволяет установить pH в периульцерозной зоне или в зоне эрозии. В частности, в нашей клинике мы используем этот метод при гастроскопии как рутинный, что позволяет в ряде случаев избегать громоздкого метода фракционного исследования

‘ гкреции желудка и получать вполне достаточную информацию о больном за один исследование.

Таким образом, эндоскопическое исследование является высокоинформативной шагностической процедурой, особенно в выявлении очагов повреждений слизис-I ой оболочки желудка. При диагностике диффузных поражений желудка необхо-[ммо эндоскопию сочетать с множественной биопсией. Для получения более полной информации следует также пользоваться дополнительными методиками. Вцелом можно сказать, что гастроскопия с биопсией сегодня является методомадекватной диагностики заболеваний желудка.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993