17.5. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ СПАЗМОФІЛІЇ

Спазмофілію (дитячу тетанію)* частіше спостерігають у зимово-весняний період у дітей віком від 4 місяців до 2 років. Її розвиток може спричинюватися зниженням концентрації кальцію і магнію в крові (дефіцит у їжі або порушене всмоктування на фоні гіповітамінозу D). Подібний стан може розвиватись у хворих на гіпо-паратироз.

Клініка: а) передвісники (прихована спазмофілія) — плаксивість, лякливість, неспокій, розлади сну, позитивні симптоми Хвостека і Труссо; б) провокуючі чинники: гарячка, задишка, інфекційні захворювання, диспепсія, гірчичні вапни, різке емоційне збудження; в) виражена спазмофілія виявляється ларингоспазмом (невдалі спроби зробити вдих супроводжуються голосним протяжним звуком).

•За МКХ-10 — рахіт активний (Е55), тетанія, пов’язана з рахітом (Алфавітний покажчик, т. III).

Анестезіологічне забезпечення із інтенсивна терапія у дітей 343

Дихання не прослуховується. Блискавично наростають симптоми ГНД, тонічні судоми; напади їх повторюються 1—20 разів на добу.

Невідкладна допомога:

1) усувають порушення дихання — закидають голову, відводять уперед нижню щелепу, за допомогою серветки або електроасиіратора видаляють слиз із носа І ротово! частини глотки;

2) одночасно негайно внутрішньовенно вводять 0,5 мл/кг 10 % розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату (вводити повільно!);

3) діазепам (седуксен, релаиіум, ва-ліум, сибазон) внутрішньовенно по 0,1 — 0,2 мл 0,5 % розчину на кожен рік життя дитини;

4) за неефективності зазначених заходів проводять інтубацію трахеї або трахеостом і іо з переведенням дитини на ШВЛ;

5) протягом першої доби після припинення судом дитині забезпечують спокій, обмежують вживання їжі (перевагу віддають рідким продуктам — чай, молоко тощо), призначають усередину по 1 чайній ложці 5 % розчину кальцію хлориду 4 — 6 разів на добу.

ПОХИЛОГО ВІКУ

Особливості фізіологічних процесів.

Близько 40 % госпіталізованих для хірургічного лікування становлять хворі похилого віку. Особливо важливими для анє-стезіолога е вікові зміни основного обміну, зниження компенсаторних можливостей кровообігу, функцій печінки і нирок. У хворих похилого віку в середньому на 20 % зменшується загальний вміст води, що супроводжується клітинною дегідратацією, зниженням маси м’язів і заміщенням їх жировою тканиною.

У людини віком понад ЗО років фізіологічні функції знижуються в середньому на 1 % за кожний рік, внаслідок чого до 70 років основний обмін становить 60 % нормального, що значно сповільнює метаболізм і виведення засобів для наркозу та інших лікарських засобів. Знижується мозковий кровообіг, перфузія інших органів.

Знижується еластичність бронхіального дерева, підвищується ригідність грудної клітки, залишковий об’єм легень.

Крім того, мають місце супутні захворювання, які підвищують ризик операції і післяопераційних ускладнень, шо потребує своєчасної діагностики і ретельної передопераційної підготовки.

У хворих старших вікових груп зміни з боку серця зумовлені насамперед склерозом вінцевих судин, що є однією з причин погіршення функціонального стану серцево-судинної системи. Хворі погано переносять масивні переливання рідини (може виникнути набряк легень).

Реакція на крововтрату сповільнена, надходження рідини із тканин до кров’я

ного русла утруднене; еластичність судин знижена, що перешкоджає пристосувальним реакціям системи кровообігу і потребує поступового поповнення крововтрати. Під особливим наглядом мають перебувати хворі з ангінозним болем, які перенесли інфаркт міокарда, оскільки летальність після операцій, проведених у перші 3 місяці після нього, досягає 40 %. Таким хворим планові операції можна проводити не раніше ніж через 6 місяців після перенесеного інфаркту міокарда. Практично осіб похилого віку потрібно розглядати як «коронарних хворих» із латентною гіпоксією міокарда. Тому під час загальної анестезії і операції потрібно вживати усіх заходів для запобігання гіпоксії та артеріальній гіпотензії.

Вентиляція легень у хворих похилого віку зменшена, тобто у них завжди визначається гіпоксія того чи іншого ступеня, яка поглиблюється у разі супутніх захворювань легень. Спостерігається зниження функції печінки, її здатності до регенерації, порушення дезінтоксикаційної функції. У таких хворих часто визначається гіполротеїнемія. У зв’язку з цим складніше компенсуються порушення, які виникають під впливом гепатотропних засобів для наркозу.

Оскільки білки крові беруть участь у транспорті лікарських речовин, то гіпо-протеїнемія може призводити до активнішого і тривалішого впливу багатьох засобів для наркозу та Інших лікарських засобів, застосовуваних в анестезіології. З віком знижуються також фільтраційна І концентраційна функції нирок. Тому для

Особливості проведення анестезії у хворих похилого і старечого віку 345

виведення азотистих метаболітів з організму хворі похилого і старечого віку мають додатково виділяти приблизно на 500 мл сечі більше порівняно з особами молодого віку.

Змінюється функція шлунка, товстої і тонкої кишок, що зумовлює розвиток після операцій їх парезу. Слабкість шлунково-стравохідного сфінктера створює умови для регургітації і розвитку аспіраційної пневмонії.

Передопераційній підготовці хворих похилого і старечого віку потрібно надавати особливого значення. Передусім слід спрямовувати зусилля на підтримку резервів хворого, нормалізацію показників гомеостазу. Корекція анемії, особливо за-лізодефіцитної, компенсація гіпоиршеїне-мії, підтримка вітамінного балансу і нормалізація травлення є необхідними заходами під час підготовки хворого до операції. У випадках хронічної недостатності кровообігу застосовують серцеві глікозиди та інші засоби за показаннями.

Премеднкація. Хворі похилого віку, як правило, відчувають менший страх перед операцією, ніж особи молодого віку, а при-гнічувальиий вплив на них засобів пре-медикації більший. Тому дози цих засобів слід зменшувати на 25 — 50 %.

З віком знижується тонус блукаючого нерва, у зв’язку з чим зменшують дозу атропіну сульфату до 0,5 — 0,7 мг; не призначають скополаміну гідробромід, оскільки він викликає збудження. Замість морфіну гідрохлориду застосовують промедол (10—20 мг): менше пригнічує дихання. Призначають барбітурати короткої дії або транквілізатори. Можна вводити сн-базон (5 — 10 мг), мідазолам, дроперидол (по 2,5 — 5 мг внутрішньом’язово).

Анестезія. Однією з основних вимог до загальної анестезії в геріатричній практиці є її достатня керованість. Тому часто застосовують багатокомпонентний еіщо-трахеальний наркоз із ШВЛ. У хворих похилого І старечого віку ШВЛ особливо важлива, оскільки у них знижені легеневі резерви і наявна хронічна гіпоксія.

Для введення у наркоз використовують у мінімальних дозах барбітурати, про

пофол, етомідат. Уводять їх повільно, оскільки швидке введення препарату таким хворим може призвести до передозування, пригнічення дихання і кровообігу.

У найбільш ослаблених хворих для ввідного наркозу і створення сприятливого наркотичного фону доцільно використовувати кетаміну гідрохлорид, натрію оксибутират. Ці засоби не мають вираженого негативного впливу на гемодинамі-ку і газообмін. Застосовують деполяри-зуючі міорелаксанти. Дитилін через можливі порушення ритму серця вводять повільно І в дозах, що не перевищують 1 мг/кг. Дозу панкуроніуму, мівакуріуму зменшують приблизно на 10 % порівняно з дозами для хворих молодого віку.

Для підтримання наркозу застосовують діазоту оксид у концентраціях, які не перевищують 60 — 70 %. Його поєднують з невеликими концентраціями фторотану (об. частка 0,5 — 1%) або енфлурану. Якщо немає протипоказань (гіповолемія, артеріальна гіпотензія), діазоту оксид поєднують Із НЛА, Важливою умовою успішного застосування НЛА є Індивідуальне дозування, повільне введення препаратів і профілактика гіпоксії. Головними її недоліками є небезпека розвитку артеріальної гіпотензії, тривала депресія хворого у післяопераційному періоді, повільне відновлення нормальної рухової активності, особливо потрібної в цьому віці для нормалізації всіх функцій.

У хворих похилого і старечого віку широко застосовують місцеве знеболювання.

Останнім часом крім місцевої інфільтраційної анестезії у випадках нижньої л апаратом», операцій на прямій кишці, промежині І нижніх кінцівках широко використовують епідуральну анестезію. Водночас проведення епідуральної або спинномозкової анестезії хворим похилого віку може бути складним через ВІКОВІ ЗМІНИ хребта, коли об’єм епідурального простору зменшений внаслідок склерозу клітковини, що заповнює його. Крім того, наявні звуження бічних отворів хребтового каналу сприяють більшому, ніж у осіб молодого віку, поширенню розчину місцево-анестезуючого засобу в епідуральному

346

просторі. Тому його дозу для осіб похилого віку зменшують на 30—50 %. Еііі-дуральиу анестезію у цих хворих потрібно проводити з особливою обережністю, оскільки поширена блокада симпатичної іннервації призводить до розширення судин у зоні іннервації черевних нервів, депонування крові, зменшення кровопостачання життєво важливих органів, що у хворих похилого віку може спричинюватися до різкого падіння AT І навіть зупинення серця.

Післяопераційний період. У всіх хворих віком понад 70 років, оперованих під загальною анестезією, потрібно з операційної переводити до післяопераційної палати інтенсивної терапії. У разі повільного

пробудження слід враховувати можливість розвитку церебральної гіпоксії, гіпоглікемії, діабетичного кетозу та інших ускладнень.

Обов’язково слід проводити такі заходи: 1) дихальну гімнастику; 2) вібраційний масаж грудної клітки; 3) сеанси СД з ПТКВ; 4) постійну оксигенотерапію;

5) ультразвукові Й парові інгаляції; 6) періодичний контроль ЕКГ; 7) контроль і корекцію порушень водно-електролітного і білкового обміну, згортання крові.

Для профілактики тромбоемболічних ускладнень слід використовувати засоби для поліпшення реологічних властивостей крові і низькомолекулярні гепарини, наприклад фраксипарин.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.